Inschrijven bij de huisarts

Wij zijn op dit moment dicht voor nieuwe inschrijvingen. Wij hebben de maximale capaciteit bereikt wat betreft het patiënten aantal wat wij kunnen bedienen in onze praktijk.

Bent u bij ons ingeschreven en heeft u een pasgeborene of een kind onder uw gezag, dan kunt u deze wel bij ons inschrijven. Zie hiervoor het aangepaste inschrijfformulier hieronder.

Wilt u ieder kind apart inschrijven!

Bedankt voor uw begrip.

Click here for the English registration form.

    Persoonlijke gegevens van het kind:





    Identificatie:

    Ouder(s) / Verzorger(s):




    Contactgegevens:






    Contact voor noodgevallen:


    Verzekering:



    Apotheek:

    Vorige huisarts:




    Geeft u toestemming om het medisch dossier op te vragen bij de vorige huisarts?

    janee

    Overig: