Inschrijven bij de huisarts

Bent u woonachtig in postcodegebied 3524? Dan kunt u zich als patiënt inschrijven.

Wilt u meerdere personen inschrijven? Vult u dan voor ieder persoon het formulier apart in.

Voor kinderen, let op:

  • Voor kinderen van 0-11 jaar: ouder/voogd moet handtekening zetten.
  • Voor kinderen van 12-16 jaar: ouder/voogd en kind moeten handtekeningen zetten.
  • Voor kinderen van 16-18 jaar: kind vult het formulier zelf in en zet zelf de handtekening.

Click here for the English registration form.

    Persoonlijke gegevens:






    Identificatie:



    Contactgegevens:







    Contact voor noodgevallen:


    Verzekering:


    Apotheek:

    Vorige huisarts:




    Geeft u toestemming om uw medisch dossier op te vragen bij uw vorige huisarts?

    janee

    Overig:


    Geeft u toestemming aan de huisarts om uw gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners

    janee

    Mogen we u jaarlijks een mail sturen met een aantal vragen over onze praktijk en de dienstverlening?

    janee